نوشته‌ها

مدیرکل حراست بیمه سلامت گفت: ۴ مجموعه کلاهبردار که از پوشش اجباری بیمه سلامت سوء استفاده می‌کردند، به مراجع قضایی معرفی شدند.

محمد منتقمی راد با اشاره به استفاده برخی از سودجویان از اجباری بودن بیمه سلامت اظهار کرد: طرح پوشش اجباری بیمه سلامت از هفته گذشته آغاز شده است که بر اساس آن افرادی که فاقد پوشش بیمه هستند پس از ارزیابی وسیع و قرار گرفتن در دهک خود، تحت پوشش بیمه اجباری قرار می‌گیرند. متأسفانه برخی از افراد سودجو از کلمه اجباری این طرح سوء استفاده کرده و اقدام به کلاهبرداری از مردم می‌کنند.

او ادامه داد: افراد سودجو به مردم اطلاعات درست نداده و به جای آنکه آن‌ها را به دفاتر پیشخوان دولت جهت ثبت‌ نام در پوشش بیمه اجباری سلامت هدایت کنند به آن‌ ها این هشدار را داده‌اند که در صورت بیمه نشدن یارانه شان قطع می‌شود.

مدیرکل حراست سازمان بیمه سلامت تاکید کرد: افراد سودجو  به دروغ کارت‌های هوشمند با قابلیت پوشش تمام عمل‌های جراحی و خدمات دندان پزشکی را فروخته و پول زیادی از افراد دریافت کرده‌اند.
منتقمی راد گفت: با شناسایی افراد سودجود از طریق شماره‌هایی که برای مردم پیامک ارسال کرده بودند، ۴ مجموعه متخلف به مراجع قضایی معرفی شدند که از این میان برای  ۲ مجموعه حکم صادر شده است.

او گفت: مردم شکایت‌های زیادی از طریق سامانه ۱۶۶۶ به بیمه سلامت کرده‌اند و پس از اطلاع‌رسانی، تعداد تماس‌های افراد سودجو با مردم کاهش پیدا کرده است.

رئیس گروه دارو دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ضمن اشاره به خدمات دارویی این سازمان بیمه‌گر به مبتلایان ام. اس گفت:۲۱ هزار و ۶۷۹ بیمار ام اس در سال ۹۷ داروی تخصصی دریافت کرده‌اند که از این تعداد هفت درصد مربوط به داروهای وارداتی بوده است.

نوشین جزایری ، با اشاره به اینکه در حال حاضر ۱۷ قلم دوز داروی تخصصی بیماران ام اس تحت پوشش بیمه سلامت است، بیان کرد: بیماران ام اس علاوه بر داروهای تخصصی بسته خدمت «ام اس»، می‌توانند از سایر داروهای تحت پوشش بیمه نیز همانند سایر بیمه‌ شدگان طبق ضوابط ابلاغی سازمان بهره‌ مند شوند.

وی ادامه داد: هزینه کرد سازمان بیمه سلامت بابت داروی تخصصی بسته خدمتی در سال ۹۷، بالغ بر هزار و۸۵۳ میلیارد ریال بوده که ۲۳۸ میلیارد ریال از این مبلغ مربوط به داروهای وارداتی است؛ به عبارت دیگر داروهای وارداتی حدود ۱۳ درصد از مجموع هزینه داروهای تخصصی این بیماران را به خود اختصاص داده است.

رئیس گروه دارو دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت همچنین گفت: فرانشیز تمام داروهای تخصصی بیماران خاص بین پنج تا ۱۰ درصد است. به استثنای ۳ قلم از این داروها که وارداتی بوده و از فرانشیز ۴۰ درصد برخوردار هستند و همزمان نوع تولید داخل این داروها نیز موجود و با فرانشیز پنج درصد تحت پوشش بیمه است. بیمه شدگان می‌توانند در صورت تمایل نوع تولید داخل این داروها را با فرانشیز پنج درصد و یا نوع وارداتی را با فرانشیز ۴۰ درصد دریافت کنند.

وی افزود: بسته خدمتی بیماران «ام‌ اس» بر اساس مصوبات ابلاغی از سوی شورای عالی بیمه به همراه بیماری‌های خاص تعیین شده و سازمان موظف به اجرای آن است.

جزایری در پایان با اشاره به اینکه بیمه در خصوص پوشش داروها باید بر اساس ضوابط قانونی عمل کند، گفت: پوشش داروها بر اساس نوع ژنریک انجام می‌شود و بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه، پوشش داروهای وارداتی بیماران خاص با تثبیت قیمت در تعهد تا پایان برنامه ششم توسعه تداوم می‌یابد.

تبلیغات غیرواقعی ازخدمات بیمه سلامت پیگیری می‌شود

مدیرکل دفترمرکزی حراست سازمان بیمه سلامت گفت: بدون شک حراست نسبت به فعالیت‌ های سودجویانه برخی شرکت‌ ها از نام بیمه سلامت اقدامات جدی انجام خواهد داد.

محمد منتقمی راد با اشاره به اینکه سازمان بیمه سلامت ایران، ارگانی دولتی بوده و تنها ارائه کننده خدمات بیمه‌ ای پایه است، گفت: متأسفانه برخی شرکت‌ های سودجو با استفاده از عنوان بیمه سلامت در نام، خدمات خود و تبلیغ وعده‌ هایی غیرواقعی و اغوا کننده از نام سازمان بیمه سلامت سوء استفاده می‌کنند.

وی افزود: برای جلوگیری از هرگونه سوء استفاده از نام بیمه سلامت، از بیمه شدگان درخواست می‌شود ضمن عدم پاسخگویی به درخواست‌ ها و پذیرش تبلیغات غیر واقعی با نام‌ هایی چون بیمه سلامت، بیمه تکمیلی سلامت، جهت اطلاع و بهره‌ برداری از خدمات بیمه پایه سلامت تنها به دفاتر پیشخوان دولت، ادارات کل بیمه سلامت در استان‌ ها و سایت این سازمان به آدرس ihio.gov.ir مراجعه کنند؛ ضمن اینکه بیمه شدگان می‌توانند موارد شکایت و تخلفات در این زمینه را طی تماس با شماره ۱۶۶۶ اطلاع رسانی کنند.

مدیرکل دفتر مرکزی حراست سازمان بیمه سلامت، درخصوص لزوم به همراه داشتن دفترچه‌های بیمه سلامت در خارج از کشور تصریح کرد: از آنجایی که در خارج از کشور، تنها گذرنامه به عنوان سند هویتی فرد قابل استفاده بوده و تمامی اسناد دیگر مانند شناسنامه، کارت ملی و دفترچه بیمه فاقد اعتبار هستند، ضروری است بیمه شدگان جهت جلوگیری از مفقودی از به همراه داشتن دفترچه بیمه به جد خودداری کنند.

بنابر اعلام پایگاه خبری سازمان بیمه سلامت، وی با تاکید بر اینکه دفتر مرکزی حراست سازمان بیمه سلامت، در راستای تسهیل و تسریع فرآیند های ارائه خدمات بیمه سلامت، همواره و در همه شرایط در کنار ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت است، اظهار کرد: به طورحتم حراست سازمان بیمه سلامت از طریق پل‌ های ارتباطی همچون خطوط ارتباط تلفنی و سامانه ۱۶۶۶، به صورت شبانه‌روزی، درخواست‌ ها و نیازمندی‌ های بیمه‌ شدگان را تا رفع مشکلات و موانع و احقاق حقوق قانونی آنان پیگیری می‌کند.

 

شرط داروخانه‌ها برای ورود به پرونده الکترونیک سلامت

نایب‌ رییس انجمن داروسازان ایران، ضمن گلایه از تاخیرهای هفت و هشت ماهه در پرداخت مطالبات بیمه‌ ای داروخانه‌ ها، استقرار سیستم الکترونیک در داروخانه‌ ها را بر جبران هزینه‌ ها و بار مالی آن مشروط دانست.

دکتر علی فاطمی ، با اشاره به استقرار پرونده الکترونیک سلامت در کشور و نحوه ورود این سیستم به داروخانه‌ ها، گفت: ما به طور کلی موافق الکترونیک شدن اقدامات داروخانه‌ ها هستیم، اما به شرط اینکه بار مالی و هزینه‌ هایی که برای داروخانه‌ ها دارد، پیش‌ بینی شود. وی افزود: به طور عمده هدف دولت از استقرار پرونده الکترونیک سلامت، کاهش هزینه‌ ها است. از طرفی هم کنترل‌ های دولت بر روی نحوه ارائه خدمات سلامت آسان‌ تر می‌شود و هم مصرف کاغذ برای صدور دفترچه، بررسی پرونده‌ ها و… به حداقل می‌رسد و هم نیاز به جابجایی و نگهداری پرونده‌ ها و مدارک پزشکی کاهش می‌ یابد، اما عملا برای عده‌ای از تولیدکنندگان اطلاعات و داده‌ ها سلامت، هزینه ایجاد می‌شود.

فاطمی ادامه داد: یکی از سیستم‌ هایی که عملا در این چرخه تولیدکننده اطلاعات و داده‌ ها است، داروخانه‌ ها هستند که مجبورند نرم‌ افزار، سخت‌ افزار و نیروی انسانی با تجربه برای این کار را پیش بینی و تهیه کنند. قاعدتا دولت در این زمینه نمی‌تواند به طور عمده مزایا و مشوق‌ های مادی مستقیم برای مراکز پزشکی و ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، در نظر بگیرد. بر همین اساس از آنجایی که بیشتر مردم تحت پوشش بیمه هستند، مشوقی که برای مطب‌ های پزشکی در صورت استقرار سیستم الکترونیک در نظر گرفته‌ اند، ‌این است که مطالباتشان از سیستم بیمه‌ ای به سرعت و با اولویت بیشتر پرداخت شود.

طلب ۸ ماهه داروخانه‌های خصوصی از بیمه‌ها

وی با بیان اینکه داروخانه‌ های خصوصی طلب‌ های هفت وهشت ماهه از بیمه‌ ها دارند، گفت: این مطالبات بار مالی بسیار زیادی را به داروخانه‌ ها تحمیل کرده است. حال وزارت بهداشت این مشوق را برای مطب‌ های پزشکی قائل شده که اگر سیستم‌های الکترونیک را برای اتصال به پرونده الکترونیک سلامت، ایجاد کنند و نسخ الکترونیک تولید کنند، مطالباتشان بلافاصله پرداخت خواهد شد. این درحالیست که متاسفانه در حق داروخانه‌ها جفا شده و همه می‌گویند در نهایت مجبور است نسخه‌ پیچی کند و چاره‌ای ندارد. زمانی که پزشک نسخه الکترونیک می‌دهد، داروخانه چاره‌ای جز نسخه‌پیچی الکترونیکی نخواهد داشت. زیرا نسخه را از دست می‌دهند. بر همین اساس هیچ مشوق مالی برای داروخانه‌ها در نظر نگرفته‌اند و این اقدام فقط برای داروخانه‌ها چه از بعد سخت‌ افزاری و نرم‌ افزاری و چه از بعد نیروی انسانی، هزینه‌ زا است.

لزوم تعیین مشوق برای داروخانه‌هایی که سیستم‌های الکترونیک را مستقر می‌کنند

نایب‌ رییس انجمن داروسازان تاکید کرد: ما مصرانه به دنبال این هستیم که مزیتی را که در این زمینه برای مطب‌ها قائل می‌شوند، برای داروخانه‌ها هم قائل شوند و حداقل پرداخت‌ مطالبات داروخانه‌هایی را هم که به این سیستم می‌پیوندند در اولویت قرار دهند تا داروخانه‌ ها بتوانند بخشی از هزینه‌ هایشان را جبران کنند. در این صورت کار مردم هم تسهیل می‌شود. فاطمی با بیان اینکه دولت باید این مشوق‌ ها را برای داروخانه‌ ها در نظر بگیرد، گفت: در حال حاضر هنوز بسیاری از داروخانه‌ها استقبال چندانی از این طرح نکرده‌اند و تعداد معدودی از آن‌ها نسخ الکترونیک را قبول می‌کنند. بنابراین دولت باید در زمینه اولویت دادن به پرداخت مطالبات بیمه‌ ای داروخانه‌ ها مشوق‌هایی را قائل شود.

وضعیت نامطلوب نقدینگی در داروخانه‌ها

وی در ادامه صحبت‌ هایش با اشاره به وضعیت نقدینگی داروخانه‌ ها، اظهار کرد: در گذشته دو عامل در چرخه دارویی با یکدیگر بالانس می‌شدند؛ به‌ طوری که شرکت‌ های تولیدکننده یا واردکننده دارویی، به شرکت‌ های توزیع‌ کننده دارو، مشوق‌هایی در بازپرداخت‌ هایشان می‌دادند و به آنها این فرصت را می‌دادند که هزینه داروها را سه تا شش ماه دیرتر پرداخت کنند. از طرفی داروخانه‌ها نیز این فرصت را داشتند که بتوانند با چند ماه تاخیر پول را به شرکت پخش دهند و در نتیجه تاخیر پرداخت مطالبات داروخانه‌ها از سوی بیمه‌ها جبران می‌شد.

فاطمی افزود: متاسفانه در حال حاضر وضعیت به‌ گونه‌ ای شده که شرکت‌های پخش به دلیل مشکلات بانکی، مجبورند دارو را به صورت نقدی از شرکت‌ های واردکننده یا تولیدکننده، خریداری کنند. این موضوع فشار شدیدی را بر داروخانه‌ ها وارد می‌کند؛ به‌طوری‌ که داروخانه از یک سو مجبور است دارو را به صورت نقدی از شرکت پخش خریداری کند و از طرفی هفت تا هشت ماه پولش در اختیار بیمه‌ها می‌ماند. بیمه‌ ها اصلا متوجه این چالش‌ ها نیستند. در حالیکه این موضوع تعادل زنجیره دارویی را بهم زده و دیگر ادامه کار برای بسیاری از داروخانه‌ها، به‌ویژه در شهرهای کوچک، توجیه اقتصادی ندارد.

 

مدیرکل دفتر مدیریت خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت بر لزوم بازنگری در بسته خدمات بیمه پایه سلامت به منظور تحت پوشش قرار دادن داروهای ضروری تاکید کرد.

دکتر حنان حاج محمودی بر بازنگری در بسته خدمات بیمه پایه سلامت تاکید کرد و افزود: بعد از در دستور کار قرار گرفتن اصلاح کدینگ در سازمان بیمه سلامت و بررسی ۲ هزار و ۴۰۰ دارو و مقایسه آن با کد IRC سازمان غذا و دارو ، بسته خدمتی در این بخش به ۱۸۰۰ قلم دارو کاهش یافت؛ چرا که در بسته فعلی حدود ۶۰۰ دارو تولید نمی‌شود و یا قیمت‌گذاری نشده است.

وی ادامه داد: همچنین بخشی از داروهای موجود چندان مورد مصرف قرار نمی‌گیرند و به همین دلیل لازم است که این داروها از لیست بسته خارج شده و به جای آن داروهای ضروری از جمله داروهای خوراکی بیماران دیابتی پوشش داده شود.

مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت به سامانه تایید دارو اشاره کرد و گفت: ما بر روی ۱۰۰ داروی پر هزینه اول تمرکز کردیم. از ۱۰۰ داروی اول، تنها هشت دارو که مراجعات زیادی دارند، در این سامانه الزاما ثبت نمی‌ شوند. سایر داروها بر اساس پرونده‌ ای که برای بیماران تشکیل شده و نوع بیماری و گایدلاین مربوطه در اختیار بیماران قرار می‌گیرد.

بنابر اعلام روابط عمومی سازمان بیمه سلامت، حاج محمودی همچنین بیان کرد: سازمان بیمه سلامت در سال ۹۶ تقریبا ۳ هزار و  ۵۰۰ میلیارد تومان بابت دارو هزینه کرده است که حدود ۲ هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان از این داروها مربوط به بخش سرپایی بوده است.

وی افزود: قبل از سال ۹۲ که قرار بود یارانه دارو به بیمه سلامت منتقل شود، آنتی‌ بیوتیک‌هایی مانند سفکسیم و کواموکسی کلاو و یا متفورمین جزء داروهای پرهزینه سازمان بود، ولی وقتی یارانه دارو به میزان ۶۰۰ میلیارد به سازمان‌های بیمه‌گر منتقل شد، توزیع داروها تفاوت پیدا کرد؛ به طوری که انسولین‌ های قلمی اولین داروی پرهزینه سازمان را تشکیل می‌دهد. در نهایت باید گفت که تغییر رویکرد پزشکان برای تجویز دارو در تغییر ترکیب دارویی سازمان خیلی موثر بوده است.

به نقل از معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری، مصطفی قانعی دبیر ستاد توسعه زیست فناوری معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری درباره تولید داروهای جدید زیست فناوری در کشور، گفت: یکی از اولویت‌های ستاد زیست فناوری معاونت علمی و فناوری، حمایت از تولید داروهای جدید است که در این زمینه با حمایت‌های ستاد، تا چهار سال دیگر ۲۰ داروی جدید بیوتکنولوژی نیز در کشور تولید می‌شود.

وی افزود: در حال حاضر تعداد داروهای زیست فناوری موجود در بازار جهانی ۱۴۶ قلم است و از این تعداد، ۲۲ دارو در بازار ایران موجود است که تعدادی از این داروها، داروی منوکلونال آنتی بادی و تعدادی داروی نوترکیب هستند.

به گفته قانعی، با تولید داروهای جدید، تعداد داروهای بیوتکنولوژیک موجود در ایران به ۴۰ قلم افزایش می‌یابد.

رییس گروه دارو دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت گفت: ارایه خدمات به بیماران هموفیلی براساس بسته خدمتی ابلاغی است و خدمات به این بیماران کاهش نداشته است.

نوشین جزایری گفت: پرداخت و هزینه کرد سازمان بیمه سلامت درخصوص بیماران هموفیلی همچون گذشته  براساس قانون و ضوابط ابلاغی است.

وی افزود: درحال حاضر داروهای اختصاصی بیماران هموفیلی از جمله فاکتورهای انعقادی به طور رایگان در بخش سرپایی و بستری در اختیار این بیماران قرار می‌گیرد و هیچ گونه وجهی بابت دریافت این داروها از سوی بیمار پرداخت نمی‌شود؛ ضمن اینکه بسته خدمتی این بیماران براساس ابلاغیه‌ های وزارت متبوع  تعیین شده است.

بنابر اعلام روابط عمومی سازمان بیمه سلامت، جزایری با بیان اینکه اخیرا در بسته خدمتی بیماران هموفیلی هیچ گونه محدودیت جدیدی اعمال نشده و فرانشیز پرداختی بیماران نیز افزایش نیافته، اظهار داشت: مسئولیت تامین دارو و نظارت بر پرداخت مطالبات شرکت‌ های تامین کننده دارو از سوی داروخانه‌ ها در حیطه وظایف این سازمان نیست.

رییس گروه داروی دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت تاکید کرد: عملکرد این سازمان در خصوص اعتبارات و هزینه کرد دارو همانند سایر حساب‌های مالی این سازمان کاملا شفاف بوده و همواره تحت نظارت نهاد های ناظر از جمله سازمان بازرسی  و دیوان محاسبات کشور قرار دارد.